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2009-05-18 15:29 | 只看楼主

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糖尿病足治疗

5 糖尿病足的治疗
5.1 内科治疗
治疗原则：缓解压力，恢复皮肤血供，治愈感染，积极伤口护理，代谢控制，相关疾病的治愈，病人教育。
5.1.1 全身治疗：
5.1.1.1 积极控制高血糖：虽然高血糖状态与溃疡愈合似乎无明显直接关系，但如前所述，它影响到成纤维细胞的形态和功能，也影响到细胞周围的环境，包括各种细胞生长因子的变化，所以尽可能使血糖正常化，有助于溃疡的愈合，我们的初步研究显示糖尿病足患者最好使用胰岛素治疗（可能因为其有类似细胞生长因子的作用），使血糖保持在空腹血糖6～8mmol/L，餐后2小时血糖8～10mmol/L，HbAlC，6%左右时，可使其他条件相同的情况下的溃疡愈合疗程缩短。
5.1.1.2 改善微循环功能：在我们的临床研究过程中，有几例下肢动脉狭窄3级以上的患者，在血管造影治疗的基础上加放支架，结果能显著改善肢体的血液循环，溃疡愈合良好，且疗程缩短。而对于动脉狭窄2级及其以下的患者，我们采用的方法是使用扩张血管、活血化瘀的药物来改善微循环功能，增加患足的血液供应来促进溃疡的愈合。①生理盐水20ml+凯时（前列腺素E1）20ug，静脉推注，每日一次，或生理盐水250ml+前列腺素E1 100～200ug，静脉滴注，每日一次，2周为一疗程，对改善微循环有较好效果，不过后者副作用较大，部分患者于静脉滴注过程中出现静脉扩张、变红、疼痛的现象，使许多患者难以接受。②一些活血化瘀的中药制剂如：丹参、灯盏花素、葛根素等静脉滴注，对改善下肢微循环亦有一定的效果。③抗凝药物：速避凝、阿斯匹林等，能降低血液的粘滞性，减少微血栓的形成，加快血流速度，对溃疡愈合有一定的效果，当然有出血倾向或出血时慎用或禁用。
5.1.1.3 改善神经功能：使用扩张血管，改善循环的药物，不仅能改善血流状况，对糖尿病所引起的肢端麻木、疼痛也有较好效果，大部分患者能在较大程度上减轻症状，但效果并不持久。B族维生素，如VitB1、B6、B12（甲基维生素B12），神经生长因子，对并发神经病变的病人的症状有改善作用。对神经足的防治中还有一个较为重要的方面，就是尽可能保持受影响足部处于一种无压力的状态，这对于治愈这类溃疡十分重要，可通过使用拐杖，轮椅等来完成，也可使用一些特别的鞋（half-shoe），使溃疡部位架空而缓解压力。
5.1.1.4 感染的治疗：在致糖尿病足感染的病原菌中，多为2～3种需、厌氧菌混合感染，需氧菌以大肠杆菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌为主，兼有厌氧特性。厌氧菌以产气荚膜梭菌、二氧化碳嗜纤维杆菌、脆弱拟杆菌多见。随着抗生素的广泛使用，一些耐药菌株如MRSA金黄色葡萄球菌，ESBL的大肠杆菌等越来越多，影响了溃疡的愈合。在我们的临床实践中，我们认为对I级以下溃疡浅表的患者如无明显感染征象，可不使用抗生素治疗，仅保持伤口干净，使用一些促进伤口愈合药即可。对II级以上的伤口，我们主张积极使用抗生素治疗，在治疗开始时段未知病人病原菌的情况下，最好使用广谱抗生素，基本覆盖G+球菌、G-杆菌及厌氧菌如三代头孢+灭滴灵，或喹诺酮类+克林霉素等，待伤口深部分泌物细菌培养和药敏试验结果出来后，结合药敏情况使用适合的抗生素，治疗时间应根据临床征象、周围血象、药物的副作用等来决定。虽然O’meara等作者主张抗生素局部使用，只有在急性感染和深部瘘造术前使用口服或静脉应用抗生素治疗。但在我们的临床观察中，局部使用抗生素效果往往很差（目前关于抗生素是否应该局部使用争议很大），加重了致残（截肢）、致死的可能。
5.1.1.5 高压氧治疗：一些作者报道，高压氧有利于改善缺氧状况，当下肢血管闭塞时，氧合作用指数下降，血乳酸增高，血管扩张，使下肢水肿加重，而高压氧有利于提高组织氧合皮，提高组织对氧的利用，减少血乳酸的形成，因此适合于3、4期的深部溃疡患者，特别是合并有厌氧菌感染的患者，当然有肺部感染时除外。
5.1.1.6 水肿的治疗：下肢的水肿，非常不利于足部溃疡的愈合，甚至加速了溃疡的恶化，而水肿除了与下肢血液循环差有关外，机体的营养状况影响很大，长期持续的低蛋白血症患者，溃疡经久不愈，所以当病人经济情况允许，糖尿病肾病在Ⅲ期以下时，我们主张较积极输注白蛋白或血浆，每周二次，在输注白收白或血浆后立即静脉推注适量的速尿，能促使下肢浮肿较快消失。在糖尿病肾病Ⅲ期以上的糖尿病足部溃疡患者，足部溃疡与糖尿病肾病间相互影响、相互加重，所以我们只能权衡轻重，适量用白蛋白和血浆，既要促使下肢浮肿消失，又要尽可能保护肾脏功能。
5.1.2 局部治疗
溃疡局部彻底的清创是溃疡治疗过程中的一个至关重要的方面。清创不彻底，或有死骨的存在，就可能使伤口反反复复，久治不愈。目前清创的方法有：①外科手术清创（Surgical debridement），清创彻底但可引起出血、疼痛及菌血症可能；②用包有温盐的网纱置于伤口表面，吸收伤口分泌物，从而使伤口干燥，也能清除坏死组织液。方法简单，价钱便宜，但也有一定疼痛，且可能清创不彻底；③酶法清创：虽然此法不能清除大块坏死组织，但对恐惧手术的患者有一定帮助，与外科清创相比，效果也不尽人意。注意：粗肥皂、清洁剂及消毒剂在伤口愈合过程中对细胞有损伤作用，应予避免，特别是未稀释的碘、酒精及双氧水，它们稀释前最好不要直接放入开放的伤口中。许多研究报道中，表皮生长因子（贝复济），血小板源性生长因子（PDGF）及重组粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）等应用于彻底清创后的伤口，能显著提高足部溃疡的治愈率，能显著缩短溃疡愈合的疗程（与安慰剂对照），而这些生长因子可通过基因重组合成，但其价格较昂贵。国内有一些小样本的临床观察，显示用胰岛素外敷也可能促进足部溃疡的愈合。我们的研究初步发现，有一些中药如起托毒排脓、生肌的中药外用也可能提高溃疡的治愈率，缩短疗程，进一步研究发现这些中药的一些活性成份在体外培养中能使溃疡部位的成纤维细胞恢复一定的形态和功能（目前正在研究中）。另外，利用生物工程生产的皮肤替代物Dermagra且是一种人皮肤替代产品，可用以治疗神经性溃疡，促进溃疡愈合，并可改善患者的生活质量，Dermagra含有上皮生长因子，IGF-1，角化细胞生长因子，血小板衍生生长因子，血管内皮生长因子，转移生长因子-α、β，基质蛋白（如胶原-1和胶原-2）和纤维连接素等。
注意：目前许多作者认为伤口愈合需在潮湿的环境中逐渐进行，伤口干燥对伤口愈合十分有害，细胞易死亡[33]。另外，类固醇激素，非甾体类消炎药（NSAIDs）及一些化疗药物不利于胶原的产生，伤口的收缩及成纤维细胞的增殖。
5.2 外科治疗
5.2.1 清创、缝合：多采用两个阶段清创及延期愈合。第一阶段清创包括溃疡及溃疡下骨性突出物的切除，第二阶段清创在4～8天后进行，包括伤口的再次清创和进一步切除。
5.2.2 皮肤移植：对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植，要求伤口无坏死组织及感染。无暴露肌腱，骨或关节，无不可清除的瘘或瘘道。移植物可取自非溃疡部位的皮肤，或经培养后的自身成纤维细胞。
5.2.3 截趾（肢）：出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去。
5.3 糖尿病足的预防
由于糖尿病足高的发病率，高的截肢率及高的死亡率，及高的复发率，所以应非常强调糖尿病足的预防。在糖尿病教育中，应将糖尿病足的危害性向每一名患者及家属交待清楚。交待患者每日温水洗脚（可由家人先探温），冬天用热水袋保暖时，要用毛巾包好热水袋，不要直接接触皮肤，修剪指甲不要太深，出现皮肤大疱、血疱时及时找医生处理。注意鞋、袜穿着，不提倡赤足走路，鞋、袜要适合，不要太紧或太松，最好穿着弹性的布鞋等，每天换洗袜子。有胼胝或鸡眼时应由医护人员小心处理。有下肢水肿时，尽可能消肿，并避免损害皮肤。戒烟。

一米阳光组别:注册会员性别: 来自: 积分:58 帖子:58 注册: 2009-04-23	2009-05-23 13:06 \| 树型\| 收藏\| 小中大 2 回复：糖尿病足治疗糖尿病足真可怕

绿荫组别:注册会员性别: 来自: 积分:88 帖子:88 注册: 2009-04-14	2009-05-28 14:34 \| 树型\| 收藏\| 小中大 3 回复：糖尿病足治疗有这么恐怖吗？还要截肢

香水有毒组别:注册会员性别: 来自: 积分:67 帖子:67 注册: 2009-04-23	2009-06-03 11:26 \| 树型\| 收藏\| 小中大 4 回复：糖尿病足治疗用参花消渴茶煮沸泡脚感觉还不错

qianying 组别:中级会员性别: 来自: 积分:352 帖子:327 注册: 2009-04-21	2009-06-05 16:24 \| 树型\| 收藏\| 小中大 5 回复：糖尿病足治疗是挺恐怖的啊~~~~~~ 艾~~~~~~~ 要好好预防呀！

用心去体会组别:注册会员性别: 来自: 积分:57 帖子:57 注册: 2009-06-03	2009-06-25 11:36 \| 树型\| 收藏\| 小中大 6 回复：糖尿病足治疗烂了就要截肢了

qianying 组别:中级会员性别: 来自: 积分:352 帖子:327 注册: 2009-04-21	2009-06-29 16:21 \| 树型\| 收藏\| 小中大 7 回复：糖尿病足治疗是的！烂了就要截止，挺恐怖的啊~~~~~

用心去体会组别:注册会员性别: 来自: 积分:57 帖子:57 注册: 2009-06-03	2009-07-01 10:38 \| 树型\| 收藏\| 小中大 8 回复 9F qianying 的帖子这网上推荐的参花消渴茶好像可以泡脚，还可以擦洗，不知道有没有用呢

qianying 组别:中级会员性别: 来自: 积分:352 帖子:327 注册: 2009-04-21	2009-07-13 10:12 \| 树型\| 收藏\| 小中大 9 回复：糖尿病足治疗糖尿病足很可怕的啊~~~~~~~ 严重的话要截止的呢！

健康人生组别:新手上路性别: 来自: 积分:35 帖子:35 注册: 2009-07-06	2009-07-22 12:02 \| 树型\| 收藏\| 小中大 10 回复：糖尿病足治疗我也听说参花消渴茶有用的，在哪有的卖啊？怎么个用法？多少钱啊

swx 组别:新手上路性别: 来自: 积分:27 帖子:20 注册: 2009-04-27	2009-09-24 09:33 \| 树型\| 收藏\| 小中大 11 回复：糖尿病足治疗你可以打电话咨询一下的