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2017ADA—循证医学的胜利-Steven Nissen教授

6/16/2017 12:35:51 PM

作者:乐橙国际网

来源:乐橙国际网

阅读:548 次




具有极高国际声望的来自克利夫兰诊所的Steven Nissen教授带来了题为“循证医学的胜利”的精彩演讲。Nissen教授讲到,10年前在口服降糖药物已经被用于糖尿病治疗的50多年之后,虽然早已发现60%-75%的糖尿病患者死亡是由心血管疾病引起的,但仍然没有设计严谨,样本量充足的临床研究来评价糖尿病药物的心血管安全性。上个世纪70-80年代,糖尿病患者由于冠心病(CHD)导致的死亡比例在男性中下降了16.6%,而在女性中上升了10.7%,可追溯的心血管安全性相关研究证据等级均非常低。糖尿病药物对大血管病变影响的研究缺失一度导致糖尿病治疗一味的强调降糖疗效,而忽略了患者整体的临床结局。直到罗格列酮等药物导致心血管不良事件风险增加被报道,以及在2型糖尿病患者中强化降糖后反而增加心血管事件的研究结果发表,治疗对心血管安全性的影响才被广泛重视。2008FDA开始要求对糖尿病治疗药物进行心血管安全性的评价。此后心血管安全性研究数量和观察患者数量均显著上升。而这些研究大部分显示了中性结果,甚至有一些还揭示了不良反应风险。


DPP-4i类药物的上市起初被认为是糖尿病治疗领域突破性的进展,汇总分析(Pooled analysis)也似乎显示这类药物可以降低心血管风险。然而,实际的心血管安全性研究显示,在MACE风险方面,阿格列汀与安慰剂相当,沙格列汀与安慰剂相当,且沙格列汀引起的心衰住院率则显著高于安慰剂,心血管死亡率也呈现升高趋势。西格列汀的MACE风险和心衰住院率均与安慰剂相当。说明DPP-4i类药物并没有带来任何心血管安全性方面的获益。随后更多药物进行了心血管结局评估的临床研究。在随后的恩格列净心血管安全性研究中,发现其显著降低MACE风险14%P=0.04),心血管死亡风险显著降低38%P<0.0001);利拉鲁肽也显示了较安慰剂有更好的心血管获益,可显著降低MACE风险13%P=0.01),心血管死亡风险显著降低22%P=0.007);但lixisenatideBydureon都呈现中性结果。此外,卡格列净由于截肢风险被FDA增加了说明书中的警告。


在经历了60年的停滞之后,糖尿病的治疗开始不仅限于血糖水平,而是关注患者真实的临床结局。从目前已发表的研究,我们看到DPP-4i没有显著心血管获益,降糖疗效弱,还可能存在心衰风险,同时治疗成本高;SGLT2i恩格列净显示心血管获益,但卡格列净增加截肢风险;GLP-1 RA中利拉鲁肽显示了心血管获益,但尚未在其他GLP-1 RA中看到类似结果,因此利拉鲁肽减少心血管风险的作用可能并非类效应。


2017ADA指南中推荐在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者中使用恩格列净和利拉鲁肽,Nissen教授建议应该依据这些已有的数据,应将研究结果尽快广泛的应用于临床实践,使得更多患者获益。




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